Benefiční golfový turnaj

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO PÉČE

Jméno a příjmení klienta (*)

Vyplňte prosím své jméno a příjmení
Datum narození (*)

Vyplňte prosím datum narození klienta
Kontaktní osoba (*)

Vyplňte prosím toto pole
Kontaktní email (*)

Vyplňte prosím Váš email
Kontaktní telefon (*)

Vyplňte kontaktní telefon

Lokalita (*)

Vyberte si prosím z nabídky
Služba (*)

Vyberte si prosím z nabídky
Adresa klienta (*)

Zadejte adresu klienta
Diagnóza

Invalid Input
Popis zdravotního stavu (*)

Popište zdravotní stav klienta
Zdravotní pojišťovna (*)

Zadejte pojištovnu klienta
Poznámka

Invalid Input




Odesláním formuláře prohlašuji, že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím se zpracováním a uchováním poskytnutých údajů pro účely zařazení této mé žádosti do evidence žadatelů o přijetí do služby společnosti Senior komplex s.r.o.

 

JSME ČLENEM ASOCIACE POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

Více informací

NAJDETE NÁS I NA FACEBOOKU

Sledujte nás