SK Praha Třebešín

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO PÉČE

Jméno a příjmení klienta(*)

Vyplňte prosím své jméno a příjmení

Datum narození (*)

Vyplňte prosím datum narození klienta

Kontaktní osoba(*)

Vyplňte prosím toto pole

Kontaktní email (*)

Vyplňte prosím Váš email

Kontaktní telefon(*)

Vyplňte kontaktní telefon

Lokalita(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Služba(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Adresa klienta(*)

Zadejte adresu klienta

Diagnóza

Invalid Input

Popis zdravotního stavu(*)

Popište zdravotní stav klienta

Zdravotní pojišťovna(*)

Zadejte pojištovnu klienta

Poznámka

Invalid Input






Odesláním formuláře prohlašuji, že v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, souhlasím se zpracováním a uchováním poskytnutých údajů pro účely zařazení této mé žádosti do evidence žadatelů o přijetí do služby společnosti Senior komplex s.r.o.


 

JSME ČLENEM ASOCIACE POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

Více informací

NAJDETE NÁS I NA FACEBOOKU

Sledujte nás