NADAČNÍ FOND KONTAKTY

Předseda nadačního fondu
Ing. Markéta Tauchmanová
tel: 733 189 006
e-mail: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

Adresa nadačního fondu
1.máje 142
Lužec nad Vltavou
277 06

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO PÉČE

Jméno a příjmení klienta(*)

Vyplňte prosím své jméno a příjmení

Datum narození (*)

Vyplňte prosím datum narození klienta

Kontaktní osoba(*)

Vyplňte prosím toto pole

Kontaktní email (*)

Vyplňte prosím Váš email

Kontaktní telefon(*)

Vyplňte kontaktní telefon

Lokalita(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Služba(*)

Vyberte si prosím z nabídky

Adresa klienta(*)

Zadejte adresu klienta

Diagnóza

Invalid Input

Popis zdravotního stavu(*)

Popište zdravotní stav klienta

Zdravotní pojišťovna(*)

Zadejte pojištovnu klienta

Poznámka

Invalid Input

Lékařská zpráva ( nepovinná )

Invalid Input

(*)

Prosím zaškrtněte políčko





 

JSME ČLENEM ASOCIACE POSKYTOVATELŮ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB

Více informací

NAJDETE NÁS I NA FACEBOOKU

Sledujte nás